אני מתחייב/ת, כי העברת הכספים, מהווה סילוק מלא, סופי ומוחלט של כל תביעותיי ו/או דרישותיי ו/או טענותיי מכל מין וסוג בקשר עם קרן הפנסיה. לידיעתך, עם קבלת הכספים כאמור, הנך מוותר/ת בזאת על כל טענה ו/או תביעה ו/או דרישה מכל מין וסוג, שהיו לך או שיהיו לך ו/או למי מטעמך, במישרין ו/או בעקיפין, בכל הקשור לקרן הפנסיה, לגובה הכספים אשר נצברו בה, לרבות התשואות ו/או ההפסדים שנשאו הכספים ולאופן העברת הכספים שבקרן הפנסיה.

אני מתחייב/ת לשפות ולפצות את הראל מיד עם דרישתה הראשונה ולא יאוחר משבוע ימים מיום הדרישה הראשונה, עבור כל נזק ו/או הוצאה ו/או הפסד העלולים להיגרם ו/או שיגרמו להראל, במישרין או בעקיפין, ובגין כל סכום שתידרש לשלם ו/או שתשלם לצד שלישי כלשהו, ובכלל זה הוצאות משפטיות ותשלומים במסגרת פשרה לרבות הוצאות ושכר טרחת עורך דין, בקשר לכל תביעה ו/או הליך משפטי אחר ו/או דרישה שתופנה להראל, על ידי צד שלישי כלשהו, עבור העובדה שהראל תעביר ו/או העבירה את הכספים בהתאם למפורט בכתב זה.

אני מבקש/ת למשוך את הכספים להם אני זכאי/ת מקרן הפנסיה ע"ש המנוח/ה לטובת חשבון הבנק שלי כמפורט בבקשה זו. במקרה שהסכום שיועבר לחשבון הבנק שלי כמבוקש בבקשה זו, יעלה על הסכום בקרן הפנסיה או על הסכום לו אני זכאי/ת, אני מתחייב/ת להחזיר לקרן כל סכום עודף ששולם לי מיד עם דרישתה הראשונה של הקרן, בתוספת כל הסכומים שהיו מצטברים על הסכום העודף לו היה נותר מופקד בקרן, מיום תשלומו ועד ההשבה בפועל לקרן

אני מתחייב/ת בזאת כי הפרטים וההצהרות שנמסרו על ידי בבקשה זו הינם נכונים ומלאים. ידוע לי שהקרן תשלם לי את הכספים על סמך הצהרותי שלמעלה, הפרטים והנספחים המצורפים. השמטת פרט זה או אחר ומתן מידע שאינו נכון ו/או אינו מלא, עלולים להוביל לאחריות בפלילים ו/או לאחריות על פי הדין האזרחי